ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟΝ 38ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟ ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ ΤΡΑΓΟΥΔΙΟΥ ΚΑΙ ΜΟΥΣΙΚΗΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟ

ΝΟΜΟΣ ΑΡΚΑΔΙΑΣ
ΔΗΜΟΣ ΓΟΡΤΥΝΙΑΣ
ΔΗΜΗΤΣΑΝΑ Τ.Κ. 22007
Τηλέφωνα: 2795360330, 2795360510
Fax : 2795031855
Email : culture@gortynia.gov.gr

38ος ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΣ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΣ
ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ ΤΡΑΓΟΥΔΙΟΥ ΚΑΙ ΜΟΥΣΙΚΗΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ _______________________________________
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ _______________________________________
ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ ________________________________________
ΤΟΠΟΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ _______________________________________
ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΑΓΩΓΗΣ _______________________________________
ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΗ Δ/ΝΣΗ _______________________________________
Τ.Κ. ____________ ΠΟΛΗ ______________________________________
ΤΗΛ. (ΣΤΑΘΕΡΟ) __________________ ΚΙΝΗΤΟ __________________
ΑΡ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ __________________________________
ΣΥΝΤΟΜΟ ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΑ ΚΟΜΜΑΤΙΑ ΠΟΥ ΘΑ ΔΙΑΓΩΝΙΣΤΕΙΤΕ
α) για τους ερμηνευτές
ΤΙΤΛΟΣ ΤΡΑΓΟΥΔΙΟΥ ΠΕΡΙΟΧΗ
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
β) για τους εκτελεστές παραδοσιακών μουσικών οργάνων
1. ______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
γ) για τους ερμηνευτές του άγνωστου και ανέκδοτου τραγουδιού
1. ______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
Αναλαμβάνω την υποχρέωση να έρθω, με δικά μου έξοδα στο χώρο του διαγωνισμού, στα Λαγκάδια.
Επίσης δηλώνω ότι παραχωρώ τα πνευματικά δικαιώματα που απορρέουν από την εκτέλεση ή ερμηνεία των κομματιών που θα προκριθούν στον 38ο Πανελλήνιο Διαγωνισμό Δημοτικού Τραγουδιού και Μουσικής προκειμένου να κυκλοφορήσει cd από το Δήμο Γορτυνίας καθώς και για τη ραδιοφωνική, τηλεοπτική και πάσης φύσεως εκμετάλλευσή του και ότι αποδέχομαι ανεπιφύλακτα όλους τους όρους της προκήρυξης.
Σε περίπτωση που ο υποψήφιος είναι ανήλικος η αίτηση να υπογραφεί από τον κηδεμόνα του.
(ημερομηνία ) (υπογραφή)
Σημ. Αν έχετε περισσότερα στοιχεία για την ιστορική προέλευση και εκτέλεση των κομματιών παρακαλούμε να τ’ αναφέρετε καθώς και οποιαδήποτε άλλη πληροφορία θεωρείτε χρήσιμη.